寄付金申込入力画面(個人様)

氏名 領収証名になります。
フリガナ 全角カタカナで記載下さい。
TEL 例:0488865019(ハイフン無)
住所 領収証送付先になります。
例:3308563(ハイフン無)
E-mail
E-mail (再入力)
寄付者
在校生徒数(在校生保護者の方は必須)
在校生徒氏名
(在校生保護者の方は必須 1番下のお子様を記載)
学年 組
(在校生保護者の方は必須 1番下のお子様を記載)
卒業年度 (卒業生/卒業生保護者は必須)
西暦 3月
卒業生氏名 (卒業生保護者は必須)
学籍番号(身分証明書番号)
解る方は記載願います。
寄付申告金額 半角英数で記載下さい。
口 
在校生保護者
1口 10万円
在校生1名 2口以上
在校生2名以上 3口以上
卒業生
1口1万円 3口以上(1口も可)
卒業生保護者
1口1万円 3口以上(1口も可)
学院教職員
1口5万円 2口以上(1口も可)
退職教職員
1口5万円 2口以上(1口も可)
一般
1口1万円 1口以上
決済方法 カードはVisa、Masterのみです。
振込予定日(銀行振込の場合必須)
西暦
領収証
備考
・領収証名が、法人/団体名希望の場合法人/団体名を記載願います。

入力されたEmailアドレスに確認メールが送信されますので、携帯電話等で受信拒否機能を行っている方については
『@uls-donation.jp』
からのメールを受信可能にしてください。